在職職工住院醫療綜合互助保障計劃

時間:2017-03-15編輯: 點擊:

 

為了緩解職工因病住院治療、重大疾病導致的家庭經濟困難,發揚工人階級互助互濟的優良傳統,根據《中國職工保險互助會職工互助保障辦法》,結合成都市基本醫療保險制度的特點,特制定《在職職工住院醫療綜合互助保障計劃》(以下簡稱本計劃)。
第一章  本計劃的基本內容
第一條  參加本計劃后,在互助保障計劃有效期內會員因病住院治療或治療慢性疾病時,根據成都市基本醫療保險關于自付醫療費規定,按本計劃約定比例報銷住院醫療費用;或首次發現患有本計劃所列的11類重大疾病的一種或者多種時,領取重大疾病互助保障互助金,用于緩解由此造成職工收入降低,治療支出增加等導致的家庭經濟困難。兩個保障待遇在保障期內互不抵扣。
第二條  本計劃所指的重大疾病包括以下11類:
一、急性心肌梗塞:指由于心肌供血血管發生急性嚴重供血障礙,導致心肌細胞突然大片缺血壞死,出現心衰、休克,需要手術或介入治療,其診斷必須同時滿足下列三個條件:典型的胸痛癥狀、最近心電圖的異常變化顯示有心肌梗塞、心肌酶有異常增高。
二、冠狀動脈搭橋術(冠狀動脈旁路手術):指為治療冠狀動脈疾病而必須接受心臟外科冠狀動脈血管搭橋(旁路)手術。須經心臟內科心導管檢查,會員有持續性心肌缺氧造成心絞痛,并證實冠狀動脈有狹窄或阻塞情形,必須接受冠狀動脈搭橋手術(冠狀動脈旁路手術)。
三、惡性腫瘤:指組織細胞異常增生的惡性腫瘤,一般經病理檢驗或血液病檢查確定符合國家衛生部“國際疾病傷殘及死因分類標準”屬于惡性腫瘤的疾病。但以下疾病除外:第一期何杰金(HODGKIN)氏??;各種原位癌;除惡性黑色素瘤以外的各種皮膚癌。
四、慢性腎衰竭(尿毒癥):指因兩個腎臟慢性且不可復原地衰竭(肌酐清除率小于15%),而且必須接受定期血透、腹透治療。
五、重要器官移植:指會員接受腎臟、心臟、肺、胰臟、肝臟或骨髓移植,其他器官或組織的移植不屬于本計劃保障范圍。
六、白血?。褐笎盒园籽蜻^多癥,出現全身臟器轉移,經治療仍喪失勞動能力和生活自理能力者,但慢性淋巴性白血病除外。
七、顱內原發腫瘤手術:指對生長在顱腔內的腫瘤(不包括動靜脈瘤、肉芽腫、囊腫、血腫)施行開顱摘除手術(不包括伽馬刀等非開顱摘除手術)。
八、嚴重燒、燙傷:指燒、燙傷面積占30%以上(含本數);或者Ⅲ度以上燒、燙傷面積占10%以上;或者燒、燙傷面積雖然不足30%,但有下列情況之一者:①全身病情較重或已有休克者。②有復合傷、合并傷或化學中毒者。③重度吸入性損傷。
九、截癱:指由于中樞神經系統或脊髓疾?。顾杌蚰X原發疾病,包括脊髓良性腫瘤、脊髓空洞癥、大腦癱、脊髓血管瘤)所致肢體感覺運動障礙及兩便功能障礙者。
十、多個肢體缺失:指因疾病導致兩個或兩個以上肢體自腕關節或踝關節近端(靠近軀干段以上)全性離斷。
十一、嚴重運動神經元?。阂唤M中樞神經系統及中樞神經系統運動神經元的進行性變性疾病,包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發性側索硬化癥、萎縮性側索硬化癥,需滿足自主生活能力完全喪失的條件。
第二章  參加本計劃的條件和辦法
第三條  凡已參加成都市城鎮職工基本醫療保險并成為中國職工保險互助會的會員,能夠參加所在單位正常工作或勞動的單位在職職工(已辦理離退休手續的職工除外),都可以通過會員所在單位工會向中國職工保險互助會成都辦事處(以下簡稱“辦事處”)申請參加本計劃。
未加入中國職工保險互助會的職工,可一次性繳納10元中國職工保險互助會會費后,由單位工會統一組織參加本計劃。
單位工會有責任和義務向參加的會員宣傳、解答本計劃的內容,使會員知曉本計劃。
第四條  辦事處只接受由基層工會統一組織職工參加本計劃,并且在同一單位參加本計劃的職工人數不得少于其單位全部職工(含正式職工、合同制職工、聘用期超過一年的臨時職工)人數的一定比例:單位參加基本醫療保險的在職職工人數在500人以下的,最低參加比例為80%;500人以上的,最低參加比例為70%;超過1000人的,可按分廠、車間等二級建制單位整體參加,其參加比例必須達到80%以上。不足100人的單位須100%參加。
第三章 參加本計劃的規定
第五條  本計劃期限為一年,自辦事處收到互助費并出具計劃確認書之次日零時起至保障期滿日之二十四時止。其中初次參加本計劃享受住院醫療互助保障待遇應扣除30天住院醫療免責期;享受重大疾病互助保障待遇應扣除90天重大疾病免責期。
第六條  互助保障計劃期滿后,符合參加條件的會員在15日內交納互助費繼續參加本計劃的,將不再執行住院醫療免責期和重大疾病免責期,其參加比例仍不得少于本計劃第四條的規定。
第七條  原已參加《成都市職工醫療互助保險計劃》的會員在保險期限未結束時不能參加本計劃。在保險期限到期后15日內參加本計劃則免除30天住院醫療免責期,但仍須執行90天重大疾病免責期。
第八條  本計劃保障計劃期滿或支付住院醫療互助保障待遇達到一個保障年度規定的次數或年度最高支付住院醫療限額后(見第十二條第三款),其住院醫療互助保障責任終止。重大疾病互助保障計劃期滿或支付重大疾病互助保障待遇達到一個保障年度規定的限額后,其重大疾病互助保障責任終止。
第九條  單位工會參加本計劃后,臨時追加的不予受理。
第十條  本計劃互助費為100元。本計劃不得重復參加,每名會員只能參加一份,超過的份數無效。
第十一條  會員交納的互助費是用于對會員的互助互濟,互助保障計劃期滿后,會員不論是否享受領取互助金的權利,其所交納的互助費不再退還。
第四章 參加本計劃的待遇
第十二條  參加本計劃住院醫療互助保障待遇:
一、會員在一個保障年度內一次或多次因病住院所發生的一次性醫療費用,符合《成都市城鎮職工基本醫療保險辦法》(成府發[2008]l54號)、《成都市勞動和社會保障局關于印發<成都市城鎮職工基本醫療保險辦法實施細則>的通知》(成勞社發〔2008120號)、以及《成都市勞動和社會保障局關于印發<成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法>的通知》(成勞社辦〔2008467號)、《成都市勞動和社會保障局關于印發<成都市城鎮職工基本醫療保險家庭病床管理辦法>的通知》(成勞社辦〔2008468號)文件規定的,且醫療費用超過起付標準并已享受基本醫療保險報銷待遇的,辦事處可報銷兩次住院醫療費,其報銷的項目和比例如下:
(一)首次住院可按起付標準的60%予以報銷;第二次住院按起付標準的30%予以報銷。
(二)納入基本醫療保險報銷范圍的一次性住院醫療費,在最高支付限額以下(含最高支付限額),基本醫療保險報銷后剩余比例的費用,首次住院按60%報銷,第二次住院按30%報銷。
二、會員互助保障計劃期滿時,若一次住院治療未結束,辦事處按該次住院治療期間互助保障計劃期內的天數與總治療天數的比例予以報銷;若互助保障計劃期滿會員及時交納互助費繼續參加本計劃的,則分別按兩個互助保障計劃期住院治療天數與總治療天數的比例和支付標準分別計算,予以報銷,不重復計算。
三、一個互助保障計劃期內住院醫療互助保障待遇最高可享受15000元互助金。
四、特殊門診和家庭病床可比照上述辦法予以報銷。
第十三條  參加本計劃重大疾病互助保障待遇:
一、參加本計劃的會員在互助保障計劃期生效30日后90日內(含本數)首次患有本計劃規定的11類重大疾病的一種或者多種,可以一次性領取慰問金1000元,不再享受領取互助金待遇。
二、在互助保障計劃期生效90日(不含本數)后,會員首次發現患有本計劃規定的11類重大疾病中的一種或者多種時,可以一次性領取12000元的互助金。
第五章 會員不享受第四章規定的待遇
第十四條 發生以下情形之一的,會員不享受住院醫療互助保障待遇:
一、會員初次參加本計劃時,自辦事處收取互助費并簽發互助保障計劃確認書之次日零時起至30日期滿日之二十四時止的期間,會員在此期間患病住院(含特殊門診和家庭病床,下同),無論出院時間是否超過免責期,辦事處均不承擔保障責任。
二、醫療費用低于起付標準或基本醫療保險未支付的;或會員不能提供醫保局(或醫保局指定的定點醫療機構)出具的醫療費用結算單和統籌支付結算表的。
三、有偽造或篡改病史、結算憑證等各種欺詐作弊行為的。
四、工傷(職業?。?、生育及其他不屬于基本醫療保險支付范圍的。
五、申報時限在醫保結算住院醫療費用之日起超過三個月的。
六、變動工作單位后未接續辦理基本醫療保險的。
七、未按規定提供證明資料或不屬于本計劃住院醫療互助保障待遇范圍的。
八、會員參加本計劃時的條件不符合本計劃規定的。
第十五條 發生以下情形之一的,會員不享受重大疾病互助保障待遇:
一、對參加本計劃前已患有11類重大疾病的一種或多種的會員,參加本計劃后,不再享有已患同類重大疾病及其關聯疾病領取互助金的權利。
二、對參加本計劃并按照規定領取互助金的會員,互助保障計劃期滿后再次參加時,不再享有對已患有所屬種類的重大疾病及其關聯疾病領取互助金的權利。
三、會員初次參加本計劃時,自辦事處收取互助費并簽發互助保障計劃確認書之次日零時起至30日期滿日之二十四時止的期間,會員在此期間患有本計劃所列11類重大疾病的任何一種或多種,辦事處均不承擔保障責任。
四、會員故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他各種欺騙行為的;
五、醫院誤診的;
六、因酗酒、吸毒、艾滋病、濫用藥物、故意行為或者違法犯罪行為致使會員患有本計劃所列11類重大疾病的任何一種或多種;
七、由其它疾病轉移致使會員患有本計劃所列11類重大疾病的任何一種或多種;
八、因醫療事故導致會員患有本計劃所列11類重大疾病的任何一種或多種;
九、原子能或核能裝置的污染或輻射導致會員患有本計劃所列11類重大疾病的任何一種或多種。
十、會員或單位在參加本計劃時,未如實履行告知義務的。
第六章 互助金的申領與支付
第十六條 會員享受住院醫療互助保障互助金的申領手續:
一、會員應在住院治療結束后,醫保局或醫院結算單開出之日起三個月內向辦事處提出申請,逾期辦事處不再受理會員提出的互助金申領工作。
二、會員通過其所在單位工會向辦事處申請領取住院醫療互助保障互助金時,須填寫加蓋工會公章的《中國職工保險互助會成都辦事處在職職工住院醫療綜合互助保障計劃互助金給付申請表》,提供會員的身份證原件、復印件。同時還應提供:
(一)會員參加本計劃的個人憑證(保障單)原件;
(二)《成都市城鎮職工醫療費統籌支付結算表》原件、復印件;
(三)《出院病情證明》原件、復印件。辦理了特殊門診或家庭病床的會員,申領住院醫療互助保障互助金時還須提供《特殊門診審批表》或《家庭病床審批表》、《基本醫療保險統籌撥付確認單》或《成都市城鎮職工醫療費統籌支付結算表》(特殊門診)原件、復印件。
(四)《四川省醫療衛生單位統一住院費用結算收據》原件、復印件;
(五)其他資料。
第十七條  會員享受重大疾病互助保障互助金的申領手續:
一、會員及其所在單位工會須在會員確診患有本計劃所列11類重大疾病10日內通知辦事處以便進行核對。
二、會員須在1年內向辦事處申請領取重大疾病互助保障互助金,逾期辦事處不再受理會員提出的重大疾病互助保障互助金申領手續。
三、會員申請領取重大疾病互助保障互助金時,除提供申請領取住院醫療互助保障互助金時須提供的資料外,還須同時提供病歷調查委托書、二級以上醫療機構出具的加蓋了公章的會員首次確診患有本計劃所指的11類重大疾病的住院客觀病歷復印件,病歷中附有必要的病理檢驗報告、血液檢驗及其他科學診斷報告的診斷書、手術證明等。
第十八條  受領人要求:
參加本計劃的互助金受領人為會員本人。若會員因病身故則由會員指定的受益人受領。無受益人時,作為會員的遺產處理。
第七章 其他規定事項
第十九條  經費渠道:
一、財政部、勞動保障部《關于企業補充醫療保險有關問題的通知》(社財[2002]18號):“企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分,企業可直接從成本中列支,不再經同級財政部門審批。”
二、《中華全國總工會辦公廳關于職工互助互濟保障活動有關問題的通知》(總工辦發[2007]17號文):“為了給職工辦實事,有條件的地方工會或基層工會可以對參加互助互濟保障計劃的職工在互助費用方面給予一定的補助。”
第二十條  其他規定事項:
一、凡在成都市行政區劃內參加四川省城鎮職工基本醫療保險的單位,經辦事處批準可按照本計劃的規定參加本計劃。會員申領住院醫療互助保障互助金時,辦事處按四川省社保局的相關規定比照本計劃的住院醫療互助保障待遇予以給付。
二、本計劃所指的11類重大疾病的判定按照國家有關疾病診斷標準的規定。
三、對本計劃執行中有關內容發生爭議,由中國職工保險互助會專家委員會進行最終裁定。
中國職工保險互助會成都辦事處
 

川公網安備 51012402000364號

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